El Primer Ministro Rishi Sunak de Gran Bretaña emitió una disculpa contundente el lunes a las víctimas y familias de uno de los peores fallos en el sistema de salud del país después de que un informe demoledor encontrara que las contaminaciones sanguíneas que mataron a 3,000 personas e infectaron a más de 30,000 podrían haber sido en su mayoría evitadas.
“Hoy es un día de vergüenza para el estado británico”, dijo el Sr. Sunak a los legisladores en la Cámara de los Comunes, donde ofreció una disculpa “sincera y inequívoca” por lo que calificó como fallas repetidas por parte de los funcionarios británicos.
“Lo siento de verdad”, dijo, solo horas después de la publicación de un esperado informe que identificaba una “catálogo de fallas” durante dos décadas por parte de funcionarios gubernamentales y médicos en Gran Bretaña, la mayoría de ellas errores evitables que luego fueron encubiertos.
El informe de 2,000 páginas es producto de una investigación de casi seis años que el gobierno británico ordenó en 2017 después de décadas de presión de las víctimas y sus familias.
“El informe de hoy muestra un fracaso moral de décadas en el corazón de nuestra vida nacional”, dijo Sunak. “A todos los niveles, las personas e instituciones en las que depositamos nuestra confianza fallaron de la manera más desgarradora y devastadora”.
Prometió que el gobierno pagaría una “compensación integral” a los infectados y a sus familias, pero dijo que los detalles de esos planes se darían a conocer el martes. También prometió que el gobierno estudiaría las “amplias recomendaciones” del informe para evitar una repetición de las fallas.
“El gobierno británico en 2022 acordó distribuir a cada víctima un pago provisional de 100,000 libras, o alrededor de $127,000”.
El informe independiente pone un fuerte foco en el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña, identificando “fallas sistemáticas, colectivas e individuales” por parte de las autoridades mientras decenas de miles de personas fueron infectadas por transfusiones de sangre contaminadas o productos sanguíneos contaminados desde la década de 1970 hasta principios de la década de 1990. Las autoridades en ese momento y los gobiernos sucesivos se negaron a reconocer esas fallas, encontró el informe.
“Para salvar la cara y ahorrar dinero, se ha ocultado gran parte de la verdad”, señaló.
Más de 26,000 personas fueron infectadas con hepatitis C a través de transfusiones de sangre de 1970 a 1991, encontró el informe. Entre los que recibieron productos de sangre contaminados, alrededor de 1,250 personas resultaron infectadas con VIH, incluidos unos 380 niños; otros 5,000 desarrollaron una forma crónica de hepatitis C.
“Este desastre no fue un accidente”, dijo Brian Langstaff, un ex juez del Tribunal Superior que dirigió la investigación, en una conferencia de prensa en Londres abarrotada de víctimas de contaminación y sus familias. Aplaudieron y aplaudieron mientras revelaba lo que dijo fue una serie de fallas flagrantes por parte de los funcionarios de salud y gobierno británicos que “no priorizaron la seguridad de los pacientes”.
“La gente confió en los médicos y el gobierno para mantenerlos seguros, y esa confianza fue traicionada”, dijo Langstaff. “El NHS y los gobiernos sucesivos aumentaron la agonía al negarse a aceptar que se había cometido un error”.
Las víctimas de la contaminación sanguínea y sus familias expresaron alivio por los hallazgos del informe, pero también enojo porque había tomado tanto tiempo. Algunas víctimas fallecieron antes de que finalizara la investigación, o incluso antes de que comenzara, al igual que algunos de los funcionarios que podrían haber sido responsabilizados.
Andy Evans, un activista de mucho tiempo que tenía 13 años cuando descubrió que una transfusión de sangre para su hemofilia le había dado VIH, dijo que se sentía “validado y justificado”.
“Hemos sido engañados durante generaciones”, dijo Evans. “Este informe pone fin a eso”.
Algunas de las fallas identificadas en el informe ocurrieron antes incluso de que Sunak naciera, pero Langstaff dijo que los gobiernos hasta hace poco mostraron una “defensiva institucional” al minimizar o negar los errores del pasado, incluso cuando los pacientes infectados continuaban muriendo.
En algunos casos, dijo Langstaff, los documentos fueron “deliberada y erróneamente destruidos en un intento de hacer que la verdad sea más difícil de revelar”.
La investigación no tenía autoridad para recomendar enjuiciamientos penales, y no estaba claro de inmediato si el informe llevaría a alguno.
“Si hay evidencia clara y hay un camino hacia eso, obviamente es algo que el gobierno tendrá que abordar”, dijo John Glen, el funcionario gubernamental británico a cargo de los asuntos relacionados con la investigación de sangre infectada, a LBC radio el lunes.
El escándalo tiene sus raíces en la década de 1970 y 1980, cuando miles de pacientes fueron expuestos a la sangre contaminada. Algunos necesitaban transfusiones después de accidentes, cirugías o complicaciones durante el parto.
Muchos otros eran pacientes con hemofilia, una condición genética que impide que la sangre coagule correctamente. En ese momento, muchos de ellos recibieron un tratamiento derivado del plasma sanguíneo llamado Factor VIII que proporcionaba la proteína faltante que los hemofílicos necesitan para que su sangre coagule.
El tratamiento se hacía usando piscinas de plasma de miles de donantes, lo que significa que incluso un pequeño número de donaciones contaminadas podrían contaminar toda la piscina. (Más tarde, se desarrollaron proteínas sintéticas de factor de coagulación).
El NHS importó parte del Factor VIII de los Estados Unidos, donde muchas donaciones provenían de prisioneros o drogadictos que habían sido pagados para donar sangre, lo que aumentaba el riesgo de contaminación con VIH o hepatitis C.
Durante años, las autoridades gubernamentales y de salud británicas insistieron en que las infecciones fueron inadvertidas, que los pacientes recibieron la mejor atención disponible, y que no se podía introducir la detección de hepatitis C antes.
Pero Langstaff dijo que las autoridades británicas ignoraron señales de alerta tempranas, algunas de las cuales se remontaban a la década de 1940, de que las transfusiones de sangre podían transmitir enfermedades como hepatitis. También no pudieron seleccionar adecuadamente a los donantes de alto riesgo, no informaron a los pacientes sobre los riesgos y fueron lentos en adoptar nuevas pruebas que estaban siendo utilizadas por otros países, dijo.
La Organización Mundial de la Salud identificó en 1952 cómo reducir el riesgo de transmitir hepatitis a través de transfusiones de sangre y productos sanguíneos, por ejemplo, seleccionando cuidadosamente a los donantes y evitando grandes grupos de donantes, dijo. Pero las autoridades británicas siguieron poco o nada de ese consejo, agregó.
El informe encontró que las autoridades británicas no aseguraron un suministro interno suficiente de concentrados de Factor VIII a partir del plasma de donantes del Reino Unido, y en 1973, autorizaron la importación de productos sanguíneos de los Estados Unidos y de Austria, a pesar de que esos tratamientos “se entendían como menos seguros que los tratamientos nacionales actuales para trastornos hemorrágicos”.
En algunos casos, las víctimas fueron incluidas en ensayos médicos sin su consentimiento. En otros, se retrasaron o se ocultaron diagnósticos, lo que llevó a los pacientes a infectar sin saberlo a sus parejas.
El panel de investigación, compuesto por profesionales legales, investigadores y funcionarios públicos, escuchó a personas infectadas y a sus familiares y seres queridos, a expertos médicos y éticos, a funcionarios gubernamentales y a políticos.
Las investigaciones anteriores y las ofertas de compensación habían sido consideradas insuficientes por las víctimas y sus familias. En 2009, un informe independiente concluyó que la tragedia podría haberse evitado si se hubiera detenido la importación de sangre de los Estados Unidos, pero no culpó a médicos individuales o empresas, y nadie del Departamento de Salud fue llamado a declarar.
En 2015, una investigación en Escocia provocó una disculpa de David Cameron, el primer ministro en ese momento, pero la investigación fue considerada insatisfactoria por las víctimas y sus familias porque no podía llamar a testigos fuera de Escocia.
Otros países, incluidos Estados Unidos y Japón, han enfrentado escándalos similares.
En Francia, varios altos funcionarios de salud fueron condenados en 1992 por distribuir sangre contaminada, y el ministro de Salud de Francia en ese momento fue condenado en 1999 por negligencia. Pero no recibió castigo, y otros dos altos funcionarios, incluido Laurent Fabius, primer ministro en ese momento, fueron absueltos.