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Hasta ahora, lo que se sabe sobre los casos humanos de gripe aviar en los Estados Unidos es suficiente para preocupar a quienes pasan sus días profesionales rastreando y monitoreando la propagación de virus, particularmente cepas con la capacidad de extenderse ampliamente.
Pero en un momento en el que la difusión pública de datos y detalles sobre nuevos casos es crítica, otro desarrollo preocupante se ha vuelto rastreable: las informaciones erráticas que provienen de la agencia federal responsable de tales asuntos.
El viernes pasado, tarde por la tarde, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) hicieron público que un segundo trabajador de la salud en Missouri que había cuidado a un paciente hospitalizado con H5N1 desarrolló síntomas respiratorios propios, un hecho que no se presentó durante la más reciente conferencia de prensa sobre H5N1. Los CDC informaron que los funcionarios de salud de Missouri no supieron del caso hasta que fue demasiado tarde para hacer pruebas al trabajador para la gripe aviar, y no estaba claro cuánto tiempo había sabido la agencia sobre ello antes de la conferencia.
Fue la segunda vez en dos semanas que un desarrollo significativo en el caso se anunciaba al final de la semana, cerca del cierre de la jornada laboral. El 13 de septiembre, la agencia reveló tardíamente que un contacto familiar del paciente con gripe aviar se enfermó el mismo día con síntomas similares al individuo, pero no fue sometido a pruebas para el virus. Además, un tercer contacto, un trabajador de la salud con exposición al paciente, mostró síntomas leves pero dio negativo en la prueba de gripe.
“El desarrollo simultáneo de síntomas del contacto familiar debió haberse mencionado en la conferencia de prensa, junto con el contexto adicional, para resaltar completamente toda la información disponible sobre el caso y para demostrar aún más por qué los CDC no han cambiado su evaluación de riesgos”, dijo un portavoz de los CDC cuando se le preguntó acerca de la demora inicial en proporcionar la información. La agencia afirmó que el riesgo inmediato de la gripe aviar para el público en general sigue siendo bajo.
Desde que la agencia federal comenzó a emitir actualizaciones semanales y “notables” sobre la gripe aviar a fines de julio, casi cada comunicado se ha publicado un viernes, a menudo más tarde en el día.
‘No están buscando lo suficiente el virus’
A pesar de estas revelaciones, los CDC dijeron que “no hay evidencia epidemiológica en este momento para respaldar la transmisión de persona a persona de H5N1, aunque las autoridades de salud pública continúan explorando cómo el individuo con H5N1 en Missouri contrajo el virus”. Pero para Rick Bright, eminente inmunólogo americano e investigador de vacunas, el problema en las afirmaciones de los CDC radica en lo que falta.
“Es muy difícil respaldar la declaración de los CDC, o incluso una evaluación de riesgos, sin datos críticamente faltantes que solo se pueden analizar mediante una vigilancia serológica continua (pruebas de anticuerpos) de aquellos en contacto cercano o directo con animales infectados y exposición ambiental, y sus contactos cercanos”, dice Bright.
Bright agrega que no hay evidencia epidemiológica que respalde una afirmación sobre la transmisión de persona a persona de ninguna manera. “Los CDC y los departamentos de salud estatales simplemente no están buscando lo suficiente el virus o su impacto”, dice el ex funcionario de salud pública.
Sin duda, la perspectiva de la agencia ha variado. En la llamada de prensa del 12 de septiembre, Nirav Shah, subdirector principal de los CDC, dijo: “Ninguno de los individuos con los que este individuo tuvo contacto presentó signos o síntomas. Así que no hemos visto ninguna evidencia de ello en este momento…Actualmente estamos del parecer de que esto es un caso aislado.” Al día siguiente, los CDC revelaron dos contactos sintomáticos adicionales.
El individuo de Missouri fue hospitalizado el 22 de agosto, pero los CDC y el Departamento de Salud de Missouri no revelaron el caso de gripe aviar hasta el 6 de septiembre, después de que el paciente había sido hospitalizado, dado de alta y se había recuperado. Shah explicó la demora en parte diciendo que este caso de H5 fue detectado a través del sistema nacional de vigilancia de la gripe del país, que es diferente de los sistemas utilizados en la medicina clínica. Aquí, las muestras de gripe positivas se agrupan en el hospital y se envían a los laboratorios estatales para escanear cualquier cosa en el conjunto de muestras que pueda ser novedosa. Esto se realiza de manera ocasional, no con tanta frecuencia en verano como en invierno, dijo, “así que no consideramos que eso sea una demora”.
Ciertamente, nada de esto equivale a una pandemia. El paciente positivo a H5N1 en Missouri fue oficialmente solo el decimocuarto caso humano confirmado en los Estados Unidos este año, y los trece casos anteriores estaban todos rastreados hasta un contacto cercano con aves de corral o vacas infectadas.
Pero por una cantidad casi ilimitada de razones, la divulgación rápida y completa por parte de los CDC, sin mencionar la coordinación y cooperación con las agencias estatales y locales, tiene un peso considerable en esta ecuación. Y hasta ahora, los expertos dicen que los resultados en esos frentes no son alentadores.
“Obviamente, ese patrón de liberación de información plantea interrogantes y no es ideal”, dice Amesh Adalja, investigador principal del Centro de Seguridad de la Salud de la Universidad Johns Hopkins, hablando de la situación en Missouri. “Sin información pronta y completa, no se puede hacer una evaluación de riesgos. Los estados necesitan ser proactivos con la gripe aviar en cattle y humanos, no reactivos y evasivos.”
Adalja, quien también es editor asociado de la revista Health Security, se refería a un componente clave de esta ecuación. Aunque los CDC han estado añadiendo tardíamente hechos a la historia de H5N1, no está claro si la agencia está recibiendo comunicación oportuna de administradores estatales o locales, en este caso, funcionarios en Missouri. He contactado al Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores de Missouri y a los CDC con varias preguntas pero no recibí una respuesta inmediata.
Todo esto importa enormemente. El paciente de Missouri representa el primer caso conocido de una infección humana de gripe aviar que no se conecta directa o indirectamente a la exposición a animales de granja enfermos, aves silvestres u otro tipo de vida silvestre antes de la enfermedad. El individuo también informó no haber tenido exposición a leche sin pasteurizar o productos lácteos.
Hasta la fecha, no se ha informado de ninguna infección de H5N1 en vacas lecheras en Missouri, pero no se requiere pruebas en ese estado. (El Departamento de Agricultura de Missouri escribió en un correo electrónico que solo se han realizado pruebas en aproximadamente 84 de un total de aproximadamente 60,000 bovinos lecheros para H5N1. Las pruebas en las granjas, afirman, dependen completamente de los propietarios de los bovinos.) El origen de la infección del paciente es desconocido, al menos para el público, y la incidencia de otras personas en contacto cercano que muestran sus propios síntomas clama por más información y antecedentes.
Los CDC han dicho que los funcionarios de salud de Missouri, que lideran la investigación, recogieron muestras de sangre del individuo positivo a H5N1 y del contacto cercano del hogar para pruebas serológicas, que podrían revelar anticuerpos que confirmen una infección previa de gripe aviar. La agencia federal realizará las pruebas en las muestras. Las pruebas serológicas también se ofrecerán al segundo trabajador de la salud.
Pero los CDC carecen de la autoridad para ir mucho más allá. Al igual que con otros estados y agencias locales, solo los funcionarios de Missouri pueden solicitar pruebas más amplias de trabajadores, o pruebas de las granjas lecheras o avícolas mismas en las que se haya detectado la infección por H5N1.
Las estadísticas de la agencia muestran que desde finales de marzo, los CDC han monitoreado aproximadamente a 5,000 personas como resultado de su exposición a animales infectados o potencialmente infectados con H5N1, y han realizado pruebas a menos de 250 personas que desarrollaron síntomas similares a la gripe. Las pruebas se realizan a nivel estatal y local, y los CDC realizan pruebas confirmatorias.
A nivel nacional, los laboratorios de salud pública han realizado pruebas en menos de 50,000 muestras que podrían detectar la influenza A (H5) desde finales de febrero. Sin pruebas más extensas, los expertos dicen que es probable que estemos pasando por alto casos humanos.
No sabemos lo que no sabemos
“En general, creo que es probable que haya más esfuerzos de respuesta en marcha de los que se comunican públicamente”, dice Abraar Karan, médico especialista en enfermedades infecciosas de Stanford e investigador posdoctoral, que ha trabajado en respuestas estatales y a nivel de condados en el pasado. “Esto está bien, pero el problema es que, según lo que se ha comunicado, parece que los CDC no pueden intervenir y ayudar en las pruebas, la respuesta y el rastreo sin invitación. Creo que estamos pasando por alto algunos casos, seguro”.
Como dice Scott Hensley, inmunólogo viral de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia, “El temor es que el virus se esté propagando dentro de la comunidad a niveles bajos, y esta es la primera vez que lo estamos detectando. No hay datos que sugieran que sea el caso, pero ese es el temor”.
Una forma de saber más, aunque de manera tardía, es a través de pruebas en aguas residuales. Entre marzo y mediados de julio, por ejemplo, investigadores de la Universidad del Centro de Ciencias de la Salud de Texas detectaron H5N1 en las aguas residuales de las 10 ciudades que analizaron, resultado que los autores de una carta al New England Journal of Medicine describieron como “preocupante”. (Los CDC también monitorean el virus H5 en aguas residuales en más de 250 sitios en más de 40 estados.)
“Estamos seriamente alarmados por la posibilidad de transmisión de persona a persona”, me dijo Anthony Maresso, coautor de esa carta y profesor de virología molecular y microbiología de Baylor College of Medicine.
Maresso dice que la secuenciación de las muestras de aguas residuales de Texas sugiere que las posibles fuentes de H5 son vacas lecheras, gatos y aves. Sin embargo, los investigadores aún no pueden determinar si está ocurriendo una infección o transmisión humana. Están detectando mutaciones que no pueden explicar. “Los humanos representan una biomasa natural masiva a la que aprovechar e infectar”, dice Maresso. “Si este virus aprende a infectar y transmitir entre nosotros, lo hará. Y cuando lo haga, el mundo debe estar preparado”.
Shah de los CDC dijo a los reporteros que “nada en el área o la región (en Missouri) sugiere tasas aumentadas de influenza”, ya sea medida por visitas a salas de urgencias o de emergencia, pruebas de laboratorio o pruebas respiratorias. Rick Bright contrarresta que “este tipo de enfoques pasivos de vigilancia pasarán por alto muchos casos en la comunidad hasta que haya suficiente transmisión continua y mayor gravedad en las infecciones para empezar a enviar personas al hospital, o peor”.
En el confuso laberinto de respuestas locales, estatales y federales a un brote de gripe aviar que ya ha infectado a más de 100 millones de aves de corral, más de 10,000 aves salvajes y 238 rebaños de ganado lechero (en 14 estados) a lo largo de los Estados Unidos, la agencia de Shah se encuentra en la cima. Su liderazgo probablemente determinará el curso de H5N1, especialmente si, como muchos investigadores temen, nuevas cepas hacen que la infección humana sea más probable.
“Lo mejor que podemos hacer es no minimizar su gravedad”, dice Maresso. Entre otras cosas, el investigador aboga por que las agencias de salud aumenten las reservas de antivirales, pongan un prototipo de vacuna actualizado en marcha (tanto para humanos como para animales) y utilicen pruebas y secuenciación de próxima generación de muestras ambientales y clínicas “para adelantarse a las actividades secretas del virus antes de que sea demasiado tarde”.
En definitiva, quizás solo los CDC, a través de la persuasión enérgica, puedan poner en marcha esos procesos vitales en los estados que de otra manera podrían querer evitar las malas noticias. “Es necesario realizar pruebas más agresivas de contactos, tanto en la fase aguda como en la convalecencia”, dice Amesh Adalja. “Esta liberación de información de Missouri no es aceptable, y el estado debería solicitar ayuda oficial de los CDC ahora”.
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