Victoria Klesty | Reuters
En Estados Unidos, Wegovy ya no es solo para perder peso.
El medicamento estrella, uno de los pocos tratamientos para la pérdida de peso que han aumentado su popularidad en el último año, ahora está aprobado en los EE. UU. también para la salud del corazón. Sin embargo, eso no se traduce necesariamente en una mayor cobertura del seguro para la inyección semanal del medicamento de Novo Nordisk y tratamientos similares para la obesidad.
Algunos empleadores y otros planes de salud aún se muestran reacios a cubrir Wegovy debido a su elevado precio mensual de $1,350, que dicen podría tensionar significativamente sus presupuestos. También tienen otras preguntas, como cuánto tiempo los pacientes permanecen realmente en el tratamiento.
Al menos algunos planes tendrán en cuenta la nueva aprobación de Wegovy y comenzarán a evaluar si cubrirán el tratamiento cuando actualicen sus formularios la próxima vez, dijeron algunos expertos de la industria de seguros a CNBC. Eso podría significar decisiones difíciles por delante para las aseguradoras y probablemente un sistema fragmentado de cobertura para los estadounidenses que buscan tratamiento para navegar.
“Cuanto más beneficios provengan de los medicamentos para la pérdida de peso, creo que mayor será la presión para comenzar a incluir esos medicamentos en un formulario y cubrirlos en los planes de seguros estándar”, dijo John Crable, vicepresidente sénior de Corporate Synergies, una correduría y consultoría nacional de seguros y beneficios para empleados. “Pero mi instinto me dice que se necesitará más para convencer a algunas aseguradoras.”
Wegovy es parte de una clase de medicamentos llamados GLP-1, que imitan una hormona producida en el intestino para suprimir el apetito de una persona y ayudar a regular el azúcar en la sangre. La cobertura para esos tratamientos cuando se usan para la pérdida de peso es mixta.
Aproximadamente 110 millones de adultos estadounidenses viven con obesidad y aproximadamente 50 millones de ellos tienen cobertura de seguro para medicamentos para perder peso, dijo un portavoz de Novo Nordisk en un comunicado. La compañía está trabajando activamente con aseguradoras privadas y empleadores para fomentar una mayor cobertura de esos medicamentos, y está abogando por que el programa federal Medicare comience a cubrirlos, agregó el portavoz.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están revisando la aprobación ampliada de Wegovy por la FDA y compartirán información adicional según corresponda, dijo un portavoz de la agencia en un correo electrónico.
El portavoz agregó que los programas estatales de Medicaid estarían obligados a cubrir Wegovy por su nuevo uso cardiovascular. Por ley, Medicaid debe cubrir casi todos los medicamentos aprobados por la FDA, pero los tratamientos para la pérdida de peso están entre un pequeño grupo de medicamentos que pueden ser excluidos de la cobertura. Aproximadamente uno de cada cinco programas estatales de Medicaid actualmente cubre los medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso.
Algunas de las aseguradoras más grandes del país, como Aetna de CVS Health, cubren esos tratamientos.
Pero muchos empleadores no lo hacen. Una encuesta de octubre a más de 200 empresas realizada por la International Foundation of Employee Benefit Plans, o IFEBP, encontró que solo el 27% brindaba cobertura para los GLP-1 para la pérdida de peso, en comparación con el 76% que cubría esos medicamentos para la diabetes. Es importante señalar que el 13% de los empleadores indicaron que estaban considerando la cobertura para la pérdida de peso.
Efectos de salud a largo plazo
La Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó Wegovy para el manejo del peso en 2021. En una decisión histórica a principios de este mes, la agencia amplió esa aprobación después de que se encontrara que Wegovy reducía el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves en adultos con obesidad y enfermedades cardíacas.
La decisión se basó en un estudio de fase tardía de cinco años, que mostró que las inyecciones semanales de Wegovy redujeron en un 20% el riesgo general de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.
La aprobación demuestra los importantes beneficios para la salud a largo plazo de Wegovy, y potencialmente de otros medicamentos similares, para condiciones graves causadas por el exceso de peso. La obesidad aumenta el riesgo de varias enfermedades, como la diabetes, las enfermedades cardíacas e incluso algunos cánceres.
También desafía lo que algunos expertos en salud llaman una narrativa “anticuada” que genera dudas entre algunos aseguradores: que los tratamientos para la pérdida de peso ofrecen únicamente un beneficio cosmético en lugar de médico.
“Anteriormente no habíamos visto que ningún medicamento contra la obesidad disminuyera el riesgo de ataque al corazón y accidente cerebrovascular”, dijo el Dr. Jaime Almandoz, especialista en manejo del peso y metabolismo en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas. “Lo que tenemos es la prueba de que tratar la obesidad es esencialmente salvar vidas, y creo que realmente cambia la conversación.”
Un paciente de obesidad recibe una inyección de medicamento para la pérdida de peso.
Joe Buglewicz | The Washington Post | Getty Images
Algunos expertos en salud argumentan que cubrir Wegovy y otros GLP-1 para la pérdida de peso podría reducir los costos de atención médica de un plan a largo plazo y mejorar los resultados futuros de salud de los pacientes.
Shawn Gremminger, presidente y CEO de la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Atención Médica, dijo que los empleadores estarían “bien dispuestos a cubrir” esos medicamentos si son efectivos para reducir los costos a largo plazo. Los miembros de ese grupo representan a organizaciones privadas, públicas, sin fines de lucro y sindicales que gastan más de $400 mil millones anualmente en atención médica.
Pero dijo que probablemente pasarán años antes de que los empleadores tengan acceso a datos concretos sobre el ahorro de costos potencial de cubrir esos tratamientos.
Gremminger agregó que los empleadores están “un poco menos enfocados” en lo que significará cubrir medicamentos para la pérdida de peso para el gasto total en atención médica dentro de 10 años. Su enfoque está en brindar atención a sus empleados actuales, algunos de los cuales eventualmente dejarán la empresa.
Los empleadores también tienen otras preguntas, como sobre datos a largo plazo sobre los GLP-1 para la pérdida de peso, y sobre pacientes que interrumpen prematuramente esos medicamentos. Tampoco está claro para algunos empleadores si los pacientes tienen que permanecer en Wegovy por el resto de sus vidas o si eventualmente pueden reducir su uso, dijo Gremminger.
La obesidad y las enfermedades cardíacas son enfermedades crónicas, lo que significa que la mayoría de los pacientes deberán seguir tomando Wegovy junto con una dieta y ejercicio para mantener los beneficios para la salud. Novo Nordisk dijo, “no es de extrañar”, que los datos de sus ensayos clínicos muestran que las personas que tomaron Wegovy recuperaron peso cuando dejaron el medicamento.
“Esto respalda la creencia de que la obesidad es una enfermedad crónica que requiere un manejo a largo plazo, al igual que la presión arterial alta o el colesterol alto, para los cuales la mayoría de los pacientes permanecen en terapia a largo plazo para seguir experimentando los beneficios de sus medicamentos”, dijo Novo Nordisk en un comunicado.
Pero Gremminger dijo que el estándar de atención para el uso a largo plazo de medicamentos para la pérdida de peso está “en constante cambio.”
Considerando los costos
Ante el costo dramático de cubrir Wegovy y medicamentos similares, el estado de Carolina del Norte se está reduciendo.
Los empleados estatales ya no tendrán cobertura de seguro para GLP-1 cuando se utilice para la pérdida de peso a principios del próximo mes. En enero, la junta de fiduciarios del plan de salud del estado votó para excluir esos medicamentos de la cobertura. El plan aún cubrirá GLP-1 para la diabetes, como el Ozempic de Novo Nordisk, junto con algunos medicamentos más antiguos para la obesidad.
El tesorero de Carolina del Norte y un candidato republicano a gobernador, Dale Folwell, le dijo a CNBC que la ampliación de la aprobación de Wegovy la semana pasada no cambia nada.
“Nunca hemos cuestionado la eficacia del medicamento. Siempre hemos cuestionado lo que estamos teniendo que pagar por él”, dijo Folwell. “Incluso cuando el alcance del uso de este medicamento se amplía, eso no cambia el costo.”
Dale Folwell, tesorero del estado de Carolina del Norte, asiste a la conferencia de la Asociación de Gobernadores Republicanos en Orlando, Florida, el 16 de noviembre de 2022.
Phelan M. Ebenhack | AP
Dijo que dejar de cubrir medicamentos para la pérdida de peso no fue una decisión que la junta quisiera tomar, pero lo hizo porque el plan de salud del estado está “bajo asedio financiero” debido a Wegovy. Ese tratamiento costó al plan de salud del estado casi $87 millones el año pasado, según una presentación estatal de enero. En general, los medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso costaron al plan aproximadamente $102 millones en 2023.
Un consultor externo proyectó una pérdida de $1.5 mil millones para 2030 si el plan estatal seguía pagando por esos tratamientos. Carolina del Norte también estimó que seguir cubriendo los GLP-1 para la pérdida de peso duplicaría las primas para los 482,000 empleados activos y dependientes en el plan, incluso aquellos que no toman los medicamentos.
Folwell dijo que el estado ha estado trabajando con Novo Nordisk y Eli Lilly, el fabricante del tratamiento similar Zepbound, para llegar a un acuerdo sobre los costos. Pero notó que las compañías han rechazado las recomendaciones del estado “en cada momento”.
Un portavoz de Eli Lilly dijo que la compañía está comprometida a trabajar con socios de atención médica, gobierno e industria “para ayudar a las personas que puedan beneficiarse de Zepbound a acceder a él, pero todavía existen obstáculos para ese objetivo.” El portavoz agregó que las políticas en torno al seguro “no se han puesto al día con la ciencia.”
Novo Nordisk dijo en un comunicado que insta a Folwell y al plan de salud estatal a “poner a los pacientes en primer lugar” y reconsiderar la decisión de dejar de cubrir medicamentos para la pérdida de peso.
Novo Nordisk cree que “negar la cobertura del seguro a tratamientos aprobados por la FDA importantes y efectivos para la obesidad es irresponsable”, según un portavoz de la compañía, quien dijo que la compañía seguirá comprometida a colaborar con los funcionarios del plan de salud estatal para abordar cualquier inquietud potencial sobre costos.
Ambos fabricantes de medicamentos han lanzado programas para ayudar a los pacientes, con o sin cobertura de seguro comercial, a costear sus tratamientos para la pérdida de peso.
Novo Nordisk dice que su programa de ahorro puede ayudar a los pacientes sin cobertura de seguro a ahorrar hasta $500 por un suministro de 28 días de Wegovy. La compañía también dijo que aproximadamente el 80% de los pacientes de Wegovy en los EE. UU. con cobertura comercial para el medicamento pagan $25 al mes o menos.
Precios de lista de medicamentos para la pérdida de peso antes del seguro:
Wegovy de Eli Lilly: $1,059.87 por paquete mensualZepbound de Eli Lilly: $1,059.87 por paquete mensualSaxenda de Novo Nordisk: $1,349.02 por paquete mensual
La competencia creciente en el mercado de medicamentos para la pérdida de peso podría obligar a las dos compañías a reducir los costos de sus tratamientos inyectables, dijo Ceci Connolly, CEO de la Alianza de Planes de Salud Comunitarios. La organización representa a planes de salud regionales y comunitarios que cubren a más de 18 millones de estadounidenses en todo el país.
Los planes de salud también podrían estar más abiertos a cubrir versiones orales convenientes y potencialmente más económicas de los medicamentos, hacia las cuales varias compañías farmacéuticas están compitiendo por desarrollar. Sin embargo, es probable que esas opciones más económicas todavía estén a años de distancia. Eso incluye versiones genéricas más baratas de los GLP-1 existentes, junto con tratamientos de competidores.
Cobertura con controles de costos
Es probable que más empleadores comiencen a considerar la cobertura de Wegovy tras su aprobación ampliada, según Julie Stich, vicepresidenta de contenido de IFEBP.
Pero los planes que decidan incluir Wegovy cuando actualicen sus formularios probablemente considerarán implementar ciertos requisitos para controlar los costos. Esos requisitos serán diferentes para los dos usos aprobados de Wegovy.
La mayoría de los empleadores que cubren GLP-1 para la pérdida de peso ya utilizan controles de costos, según la encuesta de octubre de IFEBP.
Casi un tercio de las empresas dijeron que utilizaban “terapia paso a paso”, que requiere que sus miembros prueben otros medicamentos más económicos o medios para perder peso antes de usar un GLP-1. Alrededor del 16% de los empleadores utilizaban ciertas reglas de elegibilidad, como requerir que los empleados tengan un cierto IMC, o índice de masa corporal, para recibir cobertura.
Existen empleadores que utilizan requisitos financieros, como límites de gastos anuales o de por vida para los tratamientos. Por ejemplo, el plan de salud de los empleados de la Clínica Mayo agregó un límite de cobertura de por vida de $20,000 para las recetas de medicamentos para la pérdida de peso después del 1 de enero.
Mientras tanto, algunos actores de la industria aseguradora están tratando de encontrar formas de ayudar a los planes de salud a gestionar los costos de cubrir los tratamientos.
La unidad de gestión de beneficios de farmacia de Cigna dijo la semana pasada que limitará el aumento de los gastos en GLP-1 a un máximo del 15% anualmente para empleadores y otros planes de salud. Actualmente, algunos de los clientes de la compañía están viendo un aumento del gasto en esos tratamientos de entre el 40% y el 50% anualmente.
Si más compañías de atención médica siguen esfuerzos similares, sus planes de salud afiliados podrían estar más abiertos a cubrir medicamentos para la pérdida de peso “sabiendo que su riesgo estará limitado de esa manera”, dijo Stich.