La Comisión de Calidad de Atención (CQC) realizó inspecciones enfocadas en servicios individuales en toda la Fundación NHS de Salud Mental del Gran Manchester, que cubre el condado.
En una visita sorpresa, los inspectores asistieron a salas agudas para adultos en edad laboral y unidades de cuidados intensivos psiquiátricos entre el 19 y el 22 de marzo de este año.
Visitaron las 23 salas en seis ubicaciones del Gran Manchester que no se especificaron y hablaron con personas que utilizan el servicio y sus seres queridos, personal y gerentes, entre otros.
En el informe, el organismo de control encontró que los pacientes tenían “opiniones mixtas sobre el servicio” y que no todos se sentían seguros.
También se encontró que algunos miembros del personal eran “cuidadosos y solidarios”, mientras que otros “no siempre respondían a las necesidades o angustias de los pacientes”.
Los inspectores señalaron que el ambiente “no se mantenía de forma segura” y había problemas con los riesgos de incendio, que “no se estaban abordando adecuadamente”.
Encontraron que, aunque había suficiente personal, no siempre habían recibido una inducción, supervisión o formación adecuada, lo que planteaba preocupaciones sobre la combinación de habilidades en algunas de las salas.
El informe decía: “Las necesidades de salud física de los pacientes no siempre se gestionaban adecuadamente y los medicamentos no siempre se administraban y gestionaban de forma segura.
“El personal generalmente se sentía respaldado por sus gerentes y sentía que podían plantear preocupaciones.
“Sin embargo, los procesos de gobernanza eran inconsistentes en calidad y formato en diferentes ubicaciones y no siempre eran efectivos a nivel de sala.”
El informe llega después de que una investigación de Panorama encontrara una cultura “tóxica” en el Centro Edenfield en Prestwich hace dos años, lo que resultó en procedimientos disciplinarios después de que un video pareciera mostrar que el personal y los trabajadores de apoyo pellizcaban, maldecían, humillaban y intimidaban a pacientes vulnerables en la unidad.
Los inspectores de la CQC también llevaron a cabo una evaluación no anunciada de las salas de salud mental de larga estancia o rehabilitación para adultos en edad laboral del 1 al 2 de mayo y del 10 al 13 de junio de este año y consideraron que el servicio es “requiere mejorar”.
Fue la primera vez que se inspeccionaban desde 2018, cuando el servicio principal se calificó como “bueno”.
Durante esta evaluación, los inspectores visitaron 10 salas en ocho ubicaciones.
Identificaron cuatro infracciones de los reglamentos legales en relación a la atención centrada en la persona y encontraron un registro inconsistente en evaluaciones de riesgo de pacientes, planes de seguridad y planes de gestión de riesgos.
También hubo vacíos en controles de seguridad contra incendios y herramientas de riesgo de estrangulamiento, además de preocupaciones en torno a posibles problemas de prevención y control de infecciones.
El informe decía: “El servicio no siempre era efectivo porque los planes de atención de los pacientes no siempre eran claros en cuanto a cómo el paciente estaba involucrado y se mantenía informado sobre su plan de atención.
“Los planes de atención no siempre reflejaban las necesidades identificadas de los pacientes y cómo el personal debía apoyarlos con estas.
“El servicio no siempre garantizaba que la atención de las personas se prestara de acuerdo con las mejores prácticas y apoyaba su rehabilitación continua.
“Encontramos procesos de gobernanza ineficaces para asegurar que los servicios tuvieran una supervisión y seguimiento adecuados de la atención y el tratamiento proporcionados a los pacientes.”
Sin embargo, señalaron que los pacientes y cuidadores informaron comentarios positivos sobre su atención, diciéndoles a los inspectores que eran tratados con dignidad y respeto.
La CQC ha pedido al proveedor un plan de acción en respuesta a las preocupaciones encontradas en la evaluación.
El cuerpo gobernante había emitido un aviso de advertencia a la Fundación NHS de Salud Mental del Gran Manchester a principios de este año por una serie de fallos, incluyendo:
– falta de sistemas de gobernanza efectiva
– riesgos de estrangulamiento y preocupaciones de seguridad contra incendios
– medicamentos no se gestionaban de forma segura
– sistemas de seguridad de las salas no siempre mantenían a las personas seguras de forma consistente
– riesgos de prevención y control de infecciones
– el personal no estaba al día con la formación obligatoria
Tras el informe más reciente, Salli Midgley, enfermera jefe de la Fundación NHS de Salud Mental del Gran Manchester, dijo: “Aceptamos en su totalidad las conclusiones de las inspecciones de la CQC de sus visitas en marzo de 2024 a servicios que incluyen nuestras salas agudas para adultos en edad laboral y unidades de cuidados intensivos psiquiátricos (UCIP) y en junio de 2024 a nuestros servicios para salas de salud mental de larga estancia o rehabilitación para adultos en edad laboral.
“Reconocemos las deficiencias identificadas en los informes y en los meses transcurridos desde las visitas seguimos trabajando arduamente para asegurar que se están realizando las mejoras necesarias.
“La fundación tiene un nuevo equipo ejecutivo en su lugar que está trabajando proactivamente con los equipos clínicos para impulsar las mejoras necesarias, informando mensualmente sobre el progreso a la CQC.
“La atención y la seguridad de nuestros usuarios de servicios son nuestra prioridad, y estamos trabajando en estrecha colaboración con nuestro personal, usuarios de servicios, cuidadores y colaboradores para asegurar que continuemos escuchando, aprendiendo y mejorando.”